Schlafstörungen: Ursachen, Auswirkungen und evidenzbasierte Behandlungsoptionen

Schlafstörungen: ein unterschätztes Gesundheitsproblem

Etwa ein Drittel der Erwachsenen in Deutschland berichtet gelegentlich über Ein- oder Durchschlafprobleme. Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) leiden rund 10 % an einer behandlungsbedürftigen Insomnie, also an Schlafstörungen, die über Monate bestehen und die Leistungsfähigkeit am Tag beeinträchtigen.¹

Schlaf ist keine passive Ruhephase. Während des Schlafs verarbeitet das Gehirn Gedächtnisinhalte, das Immunsystem arbeitet auf Hochtouren, Stoffwechsel und Hormonhaushalt werden reguliert und Zellen repariert. Chronischer Schlafmangel erhöht nachweislich das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Übergewicht, Depressionen und Unfälle. Er verschlechtert außerdem die Schmerzverarbeitung, weshalb Schlafstörungen und chronische Schmerzen einander häufig gegenseitig verstärken.

Wann Schlafprobleme zur Störung werden

Nicht jede schlechte Nacht ist eine Schlafstörung. Von einer chronischen Insomnie spricht die Medizin, wenn Ein- oder Durchschlafprobleme mindestens dreimal pro Woche über mindestens drei Monate auftreten und tagsüber zu Beeinträchtigungen führen: Müdigkeit, Konzentrationsprobleme, Reizbarkeit, Leistungsabfall oder Sorgen um den Schlaf selbst. Wichtig ist auch, dass die Person ausreichend Gelegenheit zum Schlafen hat. Wer wegen Schichtarbeit nur fünf Stunden im Bett liegt, hat Schlafmangel, aber nicht unbedingt eine Insomnie.

Die Internationale Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD-3) unterscheidet mehrere Gruppen, die sich in Ursache und Behandlung erheblich unterscheiden:

• Insomnie: Ein- oder Durchschlafstörungen, frühes Erwachen, nicht erholsamer Schlaf
• Schlafbezogene Atmungsstörungen, vor allem die obstruktive Schlafapnoe mit Atemaussetzern und lautem Schnarchen
• Hypersomnien wie die Narkolepsie mit übermäßiger Tagesschläfrigkeit
• Zirkadiane Rhythmusstörungen, bei denen die innere Uhr verschoben ist, etwa durch Schichtarbeit oder Jetlag
• Parasomnien wie Schlafwandeln, Albträume oder die REM-Schlaf-Verhaltensstörung
• Schlafbezogene Bewegungsstörungen, insbesondere das Restless-Legs-Syndrom

Diese Unterscheidung ist wesentlich, weil zum Beispiel eine unerkannte Schlafapnoe mit Schlafmitteln nicht besser, sondern gefährlicher wird. Vor jeder Behandlung steht deshalb die Frage nach der Art der Störung.

Häufige Ursachen

Schlafstörungen haben selten eine einzige Ursache. Typische Auslöser und aufrechterhaltende Faktoren sind:

• Psychische Erkrankungen: Depressionen und Angststörungen gehen sehr häufig mit Schlafstörungen einher, und zwar in beide Richtungen. Schlafstörungen sind sowohl Symptom als auch Risikofaktor.²
• Körperliche Erkrankungen: chronische Schmerzen, Atemwegserkrankungen, Herzinsuffizienz, Schilddrüsenüberfunktion, Reflux, nächtlicher Harndrang, Wechseljahresbeschwerden
• Substanzen: Koffein, Nikotin, Alkohol sowie Medikamente wie Betablocker, Kortison, bestimmte Antidepressiva oder abschwellende Nasensprays
• Stress und Belastungen: berufliche Anspannung, Konflikte, Sorgen, Burnout
• Schlafhygienische Faktoren: unregelmäßige Schlafzeiten, langes Liegen im Bett ohne Schlaf, Bildschirmnutzung am Abend, Lärm, Licht, zu warme Räume
• Schichtarbeit und Jetlag, die den Tag-Nacht-Rhythmus stören

Bei vielen Betroffenen entsteht ein Teufelskreis: Nach einigen schlechten Nächten wächst die Angst vor der nächsten Nacht, das Bett wird zum Ort der Anspannung, und die Anspannung verhindert den Schlaf. Diese erlernte Komponente ist der Grund, warum eine Insomnie oft bestehen bleibt, wenn der ursprüngliche Auslöser längst weggefallen ist.

Diagnose: Der Weg zur richtigen Behandlung

Die Abklärung beginnt in der Hausarztpraxis mit einem ausführlichen Gespräch: Seit wann bestehen die Probleme, wie sieht eine typische Nacht aus, was passiert am Tag, welche Medikamente werden eingenommen, gibt es Schnarchen oder Atemaussetzer? Ein Schlaftagebuch über zwei Wochen liefert oft mehr Erkenntnisse als jede Untersuchung. Fragebögen wie der Pittsburgh Sleep Quality Index oder der Insomnia Severity Index helfen bei der Einordnung.

Bei Verdacht auf eine Schlafapnoe, eine Bewegungsstörung oder eine Narkolepsie folgt eine Untersuchung im Schlaflabor (Polysomnographie) oder eine ambulante Messung zu Hause. Bei einer reinen Insomnie ist ein Schlaflabor in der Regel nicht erforderlich.

Evidenzbasierte Therapieoptionen

Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I)

Die KVT-I gilt nach der S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“ als Behandlung der ersten Wahl bei chronischer Insomnie, noch vor jeder medikamentösen Therapie.³ Sie umfasst mehrere Bausteine:

• Schlafrestriktion: Die Zeit im Bett wird zunächst auf die tatsächlich geschlafene Zeit verkürzt und dann schrittweise ausgeweitet. Das erhöht den Schlafdruck und festigt den Schlaf.
• Stimuluskontrolle: Das Bett wird wieder mit Schlaf verknüpft. Wer nicht schlafen kann, steht auf und kehrt erst zurück, wenn er müde ist.
• Kognitive Techniken: Bearbeitung von Sorgen und dysfunktionalen Überzeugungen über den Schlaf, etwa „Ich brauche acht Stunden, sonst funktioniere ich nicht“.
• Entspannungsverfahren wie Progressive Muskelentspannung.

In Studien erreichen 50 bis 80 % der Behandelten eine deutliche Besserung, und die Effekte halten im Gegensatz zu Schlafmitteln nach dem Ende der Behandlung an.⁴ Die KVT-I wird von Psychotherapeuten, in Schlafmedizinischen Zentren und zunehmend auch als zertifizierte digitale Anwendung angeboten, die von den Krankenkassen erstattet wird.

Schlafhygiene

Schlafhygiene allein heilt keine chronische Insomnie, ist aber die Grundlage jeder Behandlung:

• Feste Aufstehzeit, auch am Wochenende. Die Aufstehzeit ist der wichtigste Taktgeber der inneren Uhr.
• Kühles, dunkles, ruhiges Schlafzimmer
• Kein Koffein nach dem frühen Nachmittag, kein Nikotin am Abend
• Kein Alkohol als Einschlafhilfe. Er beschleunigt zwar das Einschlafen, stört aber die zweite Nachthälfte erheblich.
• Bildschirme in der letzten Stunde vor dem Schlafengehen meiden
• Tagsüber Bewegung und Tageslicht, aber kein intensiver Sport kurz vor dem Schlafen
• Kein langes Liegen im Bett ohne Schlaf

Medikamentöse Optionen

Schlafmittel sind nach Leitlinie eine kurzfristige Option, wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen nicht ausreichen. Sie behandeln das Symptom, nicht die Ursache, und die meisten verlieren nach wenigen Wochen an Wirkung:

• Benzodiazepine und Z-Substanzen (Zolpidem, Zopiclon) wirken zuverlässig, haben aber ein erhebliches Abhängigkeitspotenzial und sollten nicht länger als drei bis vier Wochen eingenommen werden.
• Sedierende Antidepressiva in niedriger Dosis (Doxepin, Trimipramin, Mirtazapin), besonders bei gleichzeitiger Depression
• Melatonin in retardierter Form ist in der EU für Menschen ab 55 Jahren zugelassen; die Wirkung ist moderat.
• Antihistaminika aus der Selbstmedikation (Doxylamin, Diphenhydramin) mit begrenzter Wirksamkeit und Nebenwirkungen wie Benommenheit am Folgetag
• Daridorexant, ein seit 2022 in der EU zugelassener Orexin-Rezeptor-Antagonist, als neuere Option für chronische Insomnie

Cannabinoide und Schlaf: der Forschungsstand

Das Endocannabinoid-System ist an der Steuerung des Schlaf-Wach-Rhythmus beteiligt. Deshalb wird seit Jahren untersucht, ob Cannabinoide bei Schlafstörungen eine Rolle spielen können. Die Datenlage ist bislang begrenzt.

Eine systematische Übersicht in Sleep Medicine Reviews von 2020 wertete die verfügbaren Studien aus. Für THC gibt es Hinweise, dass es kurzfristig die Einschlafzeit verkürzen und die subjektiv empfundene Schlafqualität verbessern kann. Bei längerer Anwendung wurden jedoch eine Verringerung des REM-Schlafs, eine Toleranzentwicklung und nach dem Absetzen eine vorübergehende Verschlechterung des Schlafs beobachtet. Die Autoren betonen, dass die meisten Studien klein, kurz und methodisch begrenzt waren und dass belastbare Empfehlungen daraus nicht abgeleitet werden können.⁵

Für CBD ist die Lage noch unklarer. Eine Fallserie von 2019 berichtete über Verbesserungen von Angst und Schlaf bei einem Teil der Behandelten, hatte aber keine Kontrollgruppe.⁶ In kontrollierten Studien war CBD in niedrigen Dosen eher wachmachend, in hohen Dosen eher sedierend. Ein Nutzen bei Insomnie ist nicht belegt.

Am ehesten diskutiert wird ein Einsatz von cannabisbasierten Arzneimitteln, wenn die Schlafstörung Folge einer anderen Erkrankung ist, für die eine Cannabistherapie ohnehin erwogen wird, etwa bei chronischen Schmerzen oder Spastik. Ob der Schlaf sich dann verbessert, weil der Schmerz nachlässt oder durch eine direkte Wirkung, lässt sich aus den Studien nicht trennen. Bei einer isolierten Insomnie ohne Grunderkrankung ist eine Cannabistherapie nach heutigem Stand nicht angezeigt, und die KVT-I bleibt der Standard.

Risiken und Grenzen

Cannabisbasierte Arzneimittel sind verschreibungspflichtig und haben ein eigenes Nebenwirkungsprofil. Müdigkeit und Benommenheit am nächsten Morgen können die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen. Es besteht ein Abhängigkeitspotenzial, und eine Schlafstörung, die ursprünglich durch Stress ausgelöst wurde, kann sich nach dem Absetzen verstärken. Bei Menschen mit Psychosen in der Vorgeschichte, schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen, in Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei jungen Erwachsenen ist besondere Vorsicht geboten. Mehr dazu im Beitrag zu Nebenwirkungen und Risiken.

Wer wegen einer Schlafstörung eine ärztliche Beurteilung anfragt, sollte wissen, dass die Ärztin oder der Arzt zunächst nach der Art der Schlafstörung, nach möglichen Grunderkrankungen und nach den bisher versuchten Behandlungen fragen wird. Ohne dokumentierte Vorbehandlung, insbesondere ohne einen Versuch mit KVT-I oder schlafhygienischen Maßnahmen, ist eine Ablehnung wahrscheinlich. Ein Anspruch auf eine Verordnung besteht nicht.

Wann Sie ärztliche Hilfe suchen sollten

Bei Schlafproblemen, die länger als vier Wochen bestehen, den Alltag beeinträchtigen oder mit lautem Schnarchen, Atemaussetzern, starker Tagesschläfrigkeit oder depressiver Stimmung einhergehen, ist eine ärztliche Abklärung angezeigt. Wer am Steuer oder bei der Arbeit einnickt, sollte umgehend ärztlichen Rat suchen. Eine chronische Insomnie ist gut behandelbar, aber sie verschwindet selten von allein.

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Dieser Artikel dient ausschließlich der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Es besteht kein Anspruch auf eine Verordnung.

Quellen

1. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM): Positionspapier Insomnie (2020)
2. Taylor DJ et al. (2007): Comorbidity of chronic insomnia with medical problems. Sleep 30(2):213–218
3. AWMF S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen, Kapitel Insomnie bei Erwachsenen (Registernr. 063-003)
4. Trauer JM et al. (2015): Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 163(3):191–204
5. Suraev AS et al. (2020): Cannabinoid therapies in the management of sleep disorders: A systematic review of preclinical and clinical studies. Sleep Medicine Reviews 53:101339
6. Shannon S et al. (2019): Cannabidiol in Anxiety and Sleep: A Large Case Series. The Permanente Journal 23:18-041