Cannabis bei Migräne: Was sagt die aktuelle Forschung?

Die kurze Antwort

Migräne betrifft in Deutschland innerhalb eines Jahres rund 15 % der Frauen und 6 % der Männer. Zu Cannabis bei Migräne fehlen randomisierte, placebokontrollierte Studien weitgehend; die Daten stammen fast ausschließlich aus Beobachtungen ohne Kontrollgruppe, die teils auf eine Toleranzentwicklung hindeuten. Die deutsche Leitlinie nennt cannabisbasierte Arzneimittel weder für die Akuttherapie noch für die Prophylaxe, sie sind keine Erstlinientherapie. Standard sind Schmerzmittel oder Triptane bei Attacken und bei häufigen Attacken eine Prophylaxe, etwa mit Betablockern oder CGRP-Antikörpern.

Migräne: mehr als Kopfschmerzen

Migräne ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen. Nach Daten des Robert Koch-Instituts hatten innerhalb eines Jahres rund 15 % der Frauen und 6 % der Männer in Deutschland Migräne.¹ Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft gibt an, dass insgesamt etwa 10 bis 15 % der Bevölkerung an Migräne leiden, in Deutschland also schätzungsweise rund 10 Millionen Menschen.⁷ Typisch sind wiederkehrende, meist einseitige, pulsierende Kopfschmerzen von mittlerer bis starker Intensität, die vier bis 72 Stunden anhalten, sich bei körperlicher Aktivität verschlimmern und von Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Lärmempfindlichkeit begleitet werden. Bei etwa einem Drittel der Betroffenen gehen der Attacke neurologische Symptome voraus, die Aura, meist Sehstörungen wie Flimmern oder Gesichtsfeldausfälle.

Migräne verläuft in Phasen. Viele Betroffene spüren Stunden vor der Attacke Vorboten wie Müdigkeit, Heißhunger, Reizbarkeit oder Nackensteifigkeit. Nach der Attacke folgt oft ein Tag Erschöpfung. Von einer chronischen Migräne spricht man, wenn an mindestens 15 Tagen im Monat Kopfschmerzen bestehen, davon an mindestens acht Tagen mit Migränecharakter, und das über mehr als drei Monate.

Migräne ist keine Befindlichkeitsstörung. Die Weltgesundheitsorganisation zählt sie zu den Erkrankungen, die weltweit am meisten Lebensjahre mit Beeinträchtigung verursachen, weil sie vor allem Menschen im erwerbsfähigen Alter trifft.

Was bei einer Migräneattacke im Gehirn passiert

Migräne ist eine Erkrankung des Gehirns, nicht der Blutgefäße, wie man lange annahm. Bei Betroffenen ist das Gehirn überempfindlich für Reize. Während einer Attacke wird das trigeminovaskuläre System aktiviert: Nervenfasern des Trigeminusnervs setzen Botenstoffe frei, allen voran das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), das die Hirnhautgefäße erweitert und eine sterile Entzündung auslöst. Die Aura beruht auf einer langsam über die Hirnrinde wandernden Erregungswelle.

Auslöser wie Schlafmangel, unregelmäßige Mahlzeiten, Stress oder Stressabfall am Wochenende, hormonelle Schwankungen, Wetterwechsel und Alkohol senken die Reizschwelle. Eine erbliche Veranlagung ist gesichert.

Das Endocannabinoid-System ist an der Schmerzverarbeitung im Trigeminussystem beteiligt. Bei Migränebetroffenen wurden veränderte Spiegel des körpereigenen Cannabinoids Anandamid gemessen, was zur Hypothese einer „klinischen Endocannabinoid-Defizienz“ geführt hat.² Diese Hypothese ist nicht bewiesen. Sie ist der Grund, warum Cannabinoide bei Migräne untersucht werden, aber sie ist kein Beleg für eine Wirkung.

Diagnose

Migräne wird anhand der Krankengeschichte diagnostiziert; es gibt keinen Test, der sie nachweist. Grundlage sind die Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft. Ein Kopfschmerztagebuch über mehrere Wochen ist das wichtigste Werkzeug: Es dokumentiert Häufigkeit, Dauer, Stärke, Begleitsymptome, Auslöser und die Einnahme von Schmerzmitteln.

Bildgebung ist nur bei Warnzeichen nötig: erstmaliger oder ungewöhnlich heftiger Kopfschmerz („Donnerschlag“), Kopfschmerz mit Fieber und Nackensteifigkeit, neurologische Ausfälle, die nicht zur bekannten Aura passen, Veränderung eines bekannten Kopfschmerzmusters, Beginn nach dem 50. Lebensjahr oder Kopfschmerz nach einem Sturz. In diesen Fällen ist eine sofortige ärztliche Abklärung angezeigt.

Die Standardbehandlung

Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft unterscheidet zwischen der Behandlung der Attacke und der Vorbeugung.³

Akuttherapie

• Bei leichten bis mittelschweren Attacken Schmerzmittel wie Ibuprofen, Acetylsalicylsäure, Naproxen oder Paracetamol, möglichst früh und ausreichend dosiert
• Bei mittelschweren bis schweren Attacken Triptane, die gezielt in den Migränemechanismus eingreifen
• Bei Übelkeit zusätzlich Mittel gegen Erbrechen wie Metoclopramid
• Neuere Substanzen wie Lasmiditan und die CGRP-Rezeptorantagonisten (Gepante) für Betroffene, die Triptane nicht vertragen oder nicht einnehmen dürfen

Eine wichtige Regel: Akutmedikamente sollten an höchstens zehn Tagen im Monat eingenommen werden. Bei häufigerer Einnahme droht der Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch, der die Migräne chronifiziert.

Vorbeugung

Bei mindestens drei Attacken im Monat, sehr langen oder schweren Attacken oder wenn die Akuttherapie nicht ausreicht, wird eine Prophylaxe empfohlen:

• Betablocker (Metoprolol, Propranolol), Flunarizin, Topiramat, Amitriptylin als bewährte Mittel
• CGRP-Antikörper (Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab, Eptinezumab), die seit 2018 verfügbar sind und gezielt den Migränebotenstoff blockieren
• Botulinumtoxin bei chronischer Migräne
• Nicht-medikamentös: regelmäßiger Ausdauersport, Entspannungsverfahren, Verhaltenstherapie, regelmäßiger Schlaf- und Essrhythmus, Vermeidung bekannter Auslöser

Mit diesen Möglichkeiten lässt sich die Migräne bei den meisten Betroffenen deutlich bessern. Ein Teil spricht aber nicht ausreichend an oder verträgt die Mittel nicht, und aus dieser Gruppe kommen die meisten Fragen nach Cannabis.

Was die Forschung zu Cannabis und Migräne zeigt

Die Datenlage ist begrenzt und besteht fast ausschließlich aus Beobachtungen ohne Kontrollgruppe.

• Eine Auswertung von Krankenakten aus dem Jahr 2016 an 121 Migränebetroffenen, die medizinisches Cannabis anwendeten, berichtete über einen Rückgang der monatlichen Attacken von durchschnittlich 10,4 auf 4,6.⁴ Die Studie hatte keine Kontrollgruppe und stützte sich auf Selbstauskünfte. Ein Placeboeffekt, der bei Migräne besonders ausgeprägt ist, lässt sich nicht ausschließen.
• Eine Analyse von 2019 wertete Daten einer App aus, in der Nutzende die Wirkung von Cannabis auf ihre Kopfschmerzen protokollierten. Kurzfristig berichteten sie über eine Halbierung der Schmerzstärke. Über die Zeit zeigten sich aber Hinweise auf eine Toleranzentwicklung: Die benötigte Menge stieg, und die Wirkung ließ nach.⁵
• Eine Befragung von Cannabisnutzenden mit Migräne aus dem Jahr 2018 fand, dass viele eine Verbesserung berichteten, insbesondere bei THC-reichen Sorten, aber auch hier ohne Kontrollgruppe.⁶

Randomisierte, placebokontrollierte Studien, die den Nutzen belegen könnten, fehlen weitgehend. Die deutsche Leitlinie nennt cannabisbasierte Arzneimittel weder für die Akuttherapie noch für die Prophylaxe. Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft weist darauf hin, dass ein Nutzen nicht belegt ist.

Diskutiert werden drei mögliche Wirkmechanismen: eine Dämpfung der Schmerzweiterleitung im Trigeminussystem, eine Hemmung der CGRP-Freisetzung, die bislang nur im Labor gezeigt wurde, und die Wirkung von THC gegen Übelkeit, die aus der Krebstherapie gut belegt ist. Ob sie bei Migräne klinisch relevant sind, ist offen.

Risiken und Besonderheiten bei Migräne

• Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch: Ob häufiger Cannabisgebrauch wie andere Akutmittel einen Übergebrauchskopfschmerz auslösen kann, ist nicht untersucht. Die Hinweise auf Toleranzentwicklung sprechen dafür, dass das Risiko besteht. Manche Betroffene berichten, dass Cannabis ihre Kopfschmerzen verschlechtert.
• Übelkeit und Schwindel gehören zu den häufigen Nebenwirkungen von THC und überlagern sich mit den Migränesymptomen.
• Wechselwirkungen mit Triptanen, Antidepressiva wie Amitriptylin und anderen Prophylaktika sind möglich. Mehr dazu im Beitrag zu Wechselwirkungen.
• Die allgemeinen Risiken cannabisbasierter Arzneimittel gelten auch hier: Abhängigkeitspotenzial, Beeinträchtigung von Konzentration und Fahrtüchtigkeit, Vorsicht bei psychischen Vorerkrankungen. Eine Übersicht bietet der Beitrag zu Nebenwirkungen und Risiken.

Wann cannabisbasierte Arzneimittel im Einzelfall erwogen werden

Cannabisbasierte Arzneimittel sind bei Migräne keine Erstlinientherapie und nicht leitliniengerecht. Eine Ärztin oder ein Arzt wird sie höchstens dann erwägen, wenn die Diagnose neurologisch gesichert ist, mehrere leitliniengerechte Prophylaktika dokumentiert versucht wurden und nicht ausreichend gewirkt haben oder nicht vertragen wurden, ein Übergebrauchskopfschmerz ausgeschlossen ist und keine Gegenanzeigen bestehen. Selbst dann handelt es sich um einen Behandlungsversuch ohne belegten Nutzen, der eng begleitet und bei ausbleibender Wirkung beendet wird.

Eine Anfrage ohne neurologische Vorbefunde und ohne dokumentierte Prophylaxeversuche wird in der Regel abgelehnt. Ein Anspruch auf eine Verordnung besteht nicht, und eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse ist bei Migräne wegen der fehlenden Evidenz unwahrscheinlich.

Wann Sie ärztliche Hilfe suchen sollten

Bei mehr als drei Migräneattacken im Monat, bei Attacken, die auf Schmerzmittel nicht ansprechen, bei Schmerzmitteleinnahme an mehr als zehn Tagen im Monat oder wenn sich das Kopfschmerzmuster verändert, ist eine neurologische Abklärung angezeigt. Die Warnzeichen für einen gefährlichen Kopfschmerz sind oben beschrieben; in diesen Fällen zählt jede Stunde.

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Dieser Artikel dient ausschließlich der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Es besteht kein Anspruch auf eine Verordnung.

Quellen

1. Porst M et al. (2020): Migräne und Spannungskopfschmerz in Deutschland. Prävalenzen und Erkrankungsverläufe aus dem Gesundheitsmonitoring. Journal of Health Monitoring 5(S6), Robert Koch-Institut
2. Russo EB (2016): Clinical Endocannabinoid Deficiency Reconsidered. Cannabis and Cannabinoid Research 1(1):154–165
3. Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft: S1-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne (2022)
4. Rhyne DN et al. (2016): Effects of Medical Marijuana on Migraine Headache Frequency in an Adult Population. Pharmacotherapy 36(5):505–510
5. Cuttler C et al. (2020): Short- and Long-Term Effects of Cannabis on Headache and Migraine. The Journal of Pain 21(5-6):722–730
6. Baron EP et al. (2018): Patterns of medicinal cannabis use, strain analysis, and substitution effect among patients with migraine, headache, arthritis, and chronic pain in a medicinal cannabis cohort. The Journal of Headache and Pain 19(1):37
7. Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG): Onlinebroschüre Migräne: dmkg.de