Chronische Schmerzen: Ursachen, Behandlungsmöglichkeiten und aktuelle Therapieansätze

Die kurze Antwort

Als chronisch gelten Schmerzen, die länger als drei Monate anhalten oder immer wiederkehren; laut Robert Koch-Institut sind schätzungsweise 23 % der erwachsenen Bevölkerung betroffen. Die Leitlinien empfehlen einen multimodalen Ansatz aus Bewegung, Psychotherapie und einer am Schmerzmechanismus ausgerichteten Medikation. Cannabisbasierte Arzneimittel sind keine Erstlinientherapie: Für neuropathische und einige andere chronische Schmerzen gibt es Hinweise auf eine moderate Wirksamkeit bei einem Teil der Betroffenen, aber keinen Beleg, dass sie etablierten Therapien überlegen sind.

Was sind chronische Schmerzen?

Als chronisch gelten Schmerzen, die länger als drei Monate anhalten oder immer wiederkehren. Laut dem Robert Koch-Institut sind in Deutschland schätzungsweise 23 % der erwachsenen Bevölkerung betroffen. Rücken- und Nackenschmerzen, Gelenkschmerzen, Kopfschmerzen und Nervenschmerzen stehen dabei an erster Stelle.¹

Chronischer Schmerz ist nicht einfach ein Schmerz, der lange dauert. Die Internationale Vereinigung zur Erforschung des Schmerzes (IASP) klassifiziert ihn seit 2019 als eigenständige Erkrankung.² Mit der elften Fassung der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-11) hat die Weltgesundheitsorganisation diese Sichtweise übernommen: Chronischer Schmerz hat dort eine eigene Diagnosegruppe, unterteilt in chronischen primären Schmerz ohne erkennbare andere Ursache und chronischen sekundären Schmerz als Folge einer Grunderkrankung.

Der Unterschied ist für die Behandlung entscheidend. Akuter Schmerz ist ein Warnsignal, das auf eine Verletzung oder Erkrankung hinweist und mit deren Heilung verschwindet. Chronischer Schmerz hat diese Funktion verloren. Er besteht fort, obwohl die ursprüngliche Ursache abgeklungen ist oder gar nicht mehr feststellbar ist.

Wie chronischer Schmerz entsteht

Schmerzmediziner unterscheiden drei Grundmechanismen, die einzeln oder gemeinsam auftreten können:

• Nozizeptiver Schmerz entsteht durch Gewebeschäden oder Entzündungen, etwa bei Arthrose, rheumatischen Erkrankungen oder Bandscheibenvorfällen. Die Schmerzrezeptoren melden eine tatsächliche Schädigung.
• Neuropathischer Schmerz entsteht durch eine Schädigung oder Erkrankung des Nervensystems selbst, zum Beispiel bei diabetischer Polyneuropathie, nach einer Gürtelrose (postherpetische Neuralgie), bei Nervenverletzungen oder Multipler Sklerose. Typisch sind brennende, elektrisierende oder einschießende Schmerzen und Missempfindungen.
• Nozioplastischer Schmerz beruht auf einer veränderten Schmerzverarbeitung im zentralen Nervensystem, ohne dass eine Gewebe- oder Nervenschädigung nachweisbar ist. Fibromyalgie ist das bekannteste Beispiel.

Ein zentrales Phänomen bei der Chronifizierung ist die zentrale Sensitivierung. Das Nervensystem bleibt dauerhaft in einem erhöhten Erregungszustand. Reize, die früher als harmlos empfunden wurden, werden nun als schmerzhaft wahrgenommen, und Schmerzreize werden verstärkt. Der Schmerz hat sich gewissermaßen verselbstständigt.

Hinzu kommt, dass chronischer Schmerz selten ein rein körperliches Geschehen ist. Das biopsychosoziale Schmerzmodell, auf dem die Leitlinien aufbauen, beschreibt das Zusammenspiel von körperlichen Faktoren, psychischer Verfassung und sozialem Umfeld. Schlafmangel, Ängste, depressive Verstimmung, beruflicher Druck und Bewegungsvermeidung aus Angst vor Schmerz können den Schmerz verstärken und aufrechterhalten. Umgekehrt beeinträchtigt chronischer Schmerz Schlaf, Stimmung und Arbeitsfähigkeit. Viele Betroffene entwickeln zusätzlich Schlafstörungen oder depressive Symptome.

Diagnose: Was eine gründliche Abklärung umfasst

Am Anfang jeder Schmerzbehandlung steht die Abklärung der Ursache. Dazu gehören ein ausführliches Gespräch über Beginn, Verlauf, Auslöser und Begleitsymptome, eine körperliche Untersuchung und je nach Verdacht bildgebende oder neurologische Untersuchungen. Standardisierte Fragebögen erfassen Schmerzstärke, Beeinträchtigung im Alltag und psychische Belastung. Ein Schmerztagebuch über mehrere Wochen hilft, Muster zu erkennen.

Bestimmte Warnzeichen erfordern eine rasche ärztliche Abklärung: neu aufgetretene Lähmungen oder Gefühlsstörungen, Blasen- oder Darmfunktionsstörungen, Fieber, ungewollter Gewichtsverlust, nächtlicher Schmerz, der nicht nachlässt, oder Schmerzen nach einem Unfall.

Die Behandlung chronischer Schmerzen ist häufig eine Aufgabe für mehrere Fachrichtungen: Hausärzte, Orthopäden, Neurologen, Rheumatologen, Psychotherapeuten und spezialisierte Schmerzmediziner mit der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“. Schmerzambulanzen und Schmerzkliniken bieten interdisziplinäre Programme an.

Konventionelle Therapie nach Leitlinie

Die Leitlinien, etwa die S3-Leitlinie „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“ und die Nationale VersorgungsLeitlinie, empfehlen bei chronischen Schmerzen einen multimodalen Ansatz, der medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen kombiniert.³ Kein einzelnes Verfahren ist so wirksam wie die Kombination.

Nicht-medikamentöse Therapien

• Bewegungs- und Physiotherapie: Regelmäßige, angeleitete Bewegung ist bei den meisten chronischen Schmerzformen die wichtigste Maßnahme. Schonung verschlimmert die Situation in der Regel.
• Kognitive Verhaltenstherapie: Sie verändert den Umgang mit dem Schmerz, reduziert Katastrophisieren und Vermeidungsverhalten und ist besonders wirksam, wenn Schlaf und Stimmung mitbetroffen sind.
• Entspannungsverfahren wie Progressive Muskelentspannung oder achtsamkeitsbasierte Verfahren.
• Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie (IMST): ein strukturiertes, meist mehrwöchiges Programm aus ärztlicher, physiotherapeutischer und psychologischer Behandlung.
• Je nach Schmerzursache Ergotherapie, Akupunktur oder TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation), mit unterschiedlich guter Studienlage.

Medikamentöse Therapien

Die medikamentöse Behandlung richtet sich nach dem Schmerzmechanismus, nicht nur nach der Schmerzstärke:

• Nicht-steroidale Antirheumatika (Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen) bei entzündlichen und nozizeptiven Schmerzen, wegen der Risiken für Magen, Nieren und Herz-Kreislauf-System möglichst kurz und niedrig dosiert.
• Metamizol und Paracetamol als Alternativen mit eigenem Risikoprofil.
• Antidepressiva (Amitriptylin, Duloxetin) und Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin) als Mittel der ersten Wahl bei neuropathischen Schmerzen. Sie wirken auf die Schmerzweiterleitung, unabhängig von einer Depression oder Epilepsie.
• Opioide bei starken Schmerzen. Die S3-Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS) empfiehlt sie nur für bestimmte Indikationen, zeitlich begrenzt und mit regelmäßiger Überprüfung, weil Toleranzentwicklung, Abhängigkeit und Nebenwirkungen bei Langzeitgebrauch erheblich sind.⁴

Cannabisbasierte Arzneimittel: Was die Studien zeigen

Seit dem Gesetz „Cannabis als Medizin“ von 2017 dürfen Ärztinnen und Ärzte in Deutschland cannabisbasierte Arzneimittel verordnen. Seit dem Medizinal-Cannabisgesetz vom April 2024 zählt medizinisches Cannabis nicht mehr zu den Betäubungsmitteln. Chronischer Schmerz ist die mit Abstand häufigste Indikation: In der Begleiterhebung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), die von 2017 bis 2022 lief, entfielen rund drei Viertel aller erfassten Verordnungen auf Schmerzen.⁵

Es gibt verschiedene Darreichungsformen: getrocknete Blüten zur Inhalation mit einem Verdampfer, Vollspektrumextrakte zum Einnehmen, das synthetisch hergestellte Dronabinol (reines THC) und das Fertigarzneimittel Nabiximols (THC und CBD als Mundspray), das in Deutschland allein für die Spastik bei Multipler Sklerose zugelassen ist. Die Unterschiede zwischen THC und CBD erklären wir in einem eigenen Beitrag.

Die Studienlage ist umfangreicher als bei den meisten anderen Anwendungsgebieten, aber uneinheitlich:

• Eine Metaanalyse im JAMA von 2015 fand Evidenz mittlerer Qualität dafür, dass Cannabinoide chronische Schmerzen und Spastik verringern können.⁶
• Der Bericht der US-amerikanischen National Academies of Sciences von 2017 stufte die Evidenz für eine Wirksamkeit bei chronischen Schmerzen bei Erwachsenen als „substanziell“ ein, den höchsten Grad, den der Bericht überhaupt vergab.⁷
• Eine Cochrane-Übersicht von 2018 zu neuropathischen Schmerzen kam zu einem zurückhaltenderen Ergebnis: Cannabisbasierte Arzneimittel waren Placebo bei der Schmerzreduktion leicht überlegen, führten aber häufiger zu Therapieabbrüchen wegen Nebenwirkungen. Die Qualität der Evidenz wurde als niedrig bis sehr niedrig bewertet.⁸
• Die bislang größte Übersichtsarbeit zu chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen aus dem Jahr 2018 wertete 47 randomisierte und 57 Beobachtungsstudien aus. Ergebnis: eine statistisch signifikante, klinisch aber nur moderate Schmerzreduktion gegenüber Placebo.⁹
• Die IASP ließ 2021 eine eigene Übersicht erstellen und kam zu dem Schluss, dass die Evidenz nicht ausreicht, um cannabisbasierte Arzneimittel allgemein zur Schmerzbehandlung zu empfehlen. Sie schloss ihre Anwendung im Einzelfall aber nicht aus.¹⁰

Eine Besonderheit der Schmerzforschung ist der ausgeprägte Placeboeffekt. Eine Analyse von 2022 zeigte, dass Patientinnen und Patienten in Cannabinoid-Studien auch unter Placebo eine deutliche Schmerzlinderung berichteten.¹¹ Das erschwert die Bewertung des tatsächlichen pharmakologischen Nutzens.

Zusammengefasst: Für neuropathische Schmerzen und einige andere chronische Schmerzformen gibt es Hinweise auf eine moderate Wirksamkeit bei einem Teil der Betroffenen. Es gibt keinen Beleg dafür, dass cannabisbasierte Arzneimittel Schmerzen zuverlässig beseitigen oder etablierten Therapien überlegen sind.

Wo cannabisbasierte Arzneimittel in Betracht kommen

Cannabisbasierte Arzneimittel sind keine Erstlinientherapie. Die Fachgesellschaften sehen sie als eine mögliche Ergänzung in bestimmten Situationen:

• wenn leitliniengerechte Therapien nicht ausreichend gewirkt haben oder wegen Nebenwirkungen nicht fortgeführt werden konnten,
• wenn eine gesicherte Diagnose vorliegt und die bisherige Behandlung dokumentiert ist,
• wenn keine Gegenanzeigen bestehen.

Ob das im Einzelfall zutrifft, ist eine ärztliche Entscheidung. Ein Anspruch auf eine Verordnung besteht nicht. Gesetzlich Versicherte können unter den Voraussetzungen des § 31 Absatz 6 SGB V für Extrakte oder Dronabinol eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse beantragen; Blüten zahlt die Kasse seit dem 30. Juli 2026 nicht mehr, und bestimmte Arztgruppen – darunter Schmerztherapie und Allgemeinmedizin – verordnen ohne vorherige Genehmigung.¹² ¹³ ¹⁴

Risiken, Nebenwirkungen und Grenzen

Cannabisbasierte Arzneimittel sind verschreibungspflichtige Arzneimittel mit einem eigenen Risikoprofil. Häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Schwindel, Mundtrockenheit, Konzentrationsstörungen, Herzrasen und Übelkeit. THC kann die Reaktionsfähigkeit beeinträchtigen, was für das Autofahren und die Arbeit an Maschinen relevant ist. Bei längerer Anwendung besteht ein Abhängigkeitspotenzial.

Besondere Vorsicht gilt bei psychischen Vorerkrankungen, insbesondere Psychosen in der eigenen oder familiären Vorgeschichte, bei schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen, in Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei jungen Erwachsenen, deren Gehirnentwicklung noch nicht abgeschlossen ist. Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sind möglich, etwa mit Beruhigungsmitteln, Opioiden und bestimmten Blutverdünnern.

Ein weiterer Punkt betrifft die Erwartung. Wer eine Cannabistherapie beginnt, sollte wissen, dass die Wirkung in Studien im Durchschnitt moderat ist, dass sie nicht bei allen eintritt und dass sie die anderen Bausteine der Schmerztherapie nicht ersetzt. Bewegung, Psychotherapie und die Behandlung der Grunderkrankung bleiben die Basis.

Was eine telemedizinische Beurteilung leisten kann

Eine ärztliche Beurteilung aus der Ferne ist bei chronischen Schmerzen möglich, aber nur mit Unterlagen. Hilfreich sind Arztbriefe oder Befunde mit der gesicherten Diagnose, eine Liste der bisher eingesetzten Medikamente und Therapien mit dem jeweiligen Ergebnis und die aktuelle Medikation. Ohne dokumentierte Vorbehandlung kann eine Ärztin oder ein Arzt in vielen Fällen nicht beurteilen, ob eine Cannabistherapie vertretbar ist, und wird die Anfrage ablehnen. Häufige Ablehnungsgründe und was dann zu tun ist, beschreibt der Beitrag Cannabis-Rezept abgelehnt.

Nicht geeignet ist eine Fernbehandlung bei unklarer Schmerzursache, bei Warnzeichen wie den oben genannten oder wenn eine körperliche Untersuchung erforderlich ist. In diesen Fällen ist der Weg in die Praxis oder Schmerzambulanz der richtige.

Wann Sie ärztliche Hilfe suchen sollten

Bei Schmerzen, die länger als sechs Wochen anhalten, sich trotz Behandlung verschlechtern oder den Alltag zunehmend einschränken, ist eine ärztliche Abklärung angezeigt. Je früher eine Chronifizierung erkannt wird, desto besser lässt sie sich beeinflussen. Welche Therapie für Sie geeignet ist, kann nur eine Ärztin oder ein Arzt nach Untersuchung beurteilen.

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Dieser Artikel dient ausschließlich der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei gesundheitlichen Beschwerden wenden Sie sich bitte an eine Ärztin oder einen Arzt. Es besteht kein Anspruch auf eine Verordnung.

Quellen

1. Robert Koch-Institut: Gesundheit in Deutschland aktuell (GEDA 2022/2023-EHIS)
2. Treede RD et al. (2019): Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the ICD-11. PAIN 160(1):19–27
3. AWMF S3-Leitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz (Registernr. 033-051); Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz
4. AWMF S3-Leitlinie Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS), Registernr. 145-003
5. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (2022): Abschlussbericht der Begleiterhebung nach § 31 Absatz 6 SGB V zur Verschreibung und Anwendung von Cannabisarzneimitteln
6. Whiting PF et al. (2015): Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 313(24):2456–2473
7. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (2017): The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington, DC
8. Mücke M et al. (2018): Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD012182
9. Stockings E et al. (2018): Cannabis and cannabinoids for the treatment of people with chronic noncancer pain conditions: a systematic review and meta-analysis of controlled and observational studies. PAIN 159(10):1932–1954
10. Fisher E et al. (2021): Cannabinoids, cannabis, and cannabis-based medicine for pain management: a systematic review of randomised controlled trials. PAIN 162(Suppl 1):S45–S66; IASP Position Statement on the Use of Cannabinoids to Treat Pain (2021)
11. Gedin F et al. (2022): Placebo Response and Media Attention in Randomized Clinical Trials Assessing Cannabis-Based Therapies for Pain. JAMA Network Open 5(11):e2243848
12. § 31 Absatz 6 SGB V – Versorgung mit Cannabis, geltende Fassung: gesetze-im-internet.de
13. ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (30.07.2026): Neue Regeln für Cannabisarzneimittel, Homöopathika und Anthroposophika in Kraft – GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz, BGBl. 2026 I Nr. 228: abda.de
14. Gemeinsamer Bundesausschuss: Cannabisverordnung ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse – Beschluss tritt in Kraft, Pressemitteilung vom 16.10.2024: g-ba.de