Multiple Sklerose und Spastik: Behandlungsoptionen und die Rolle cannabisbasierter Arzneimittel

Die kurze Antwort

Spastik betrifft 60 bis 80 % der MS-Betroffenen im Krankheitsverlauf und wird zunächst mit Physiotherapie und Medikamenten wie Baclofen oder Tizanidin behandelt. Für die MS-Spastik ist in Deutschland ein cannabisbasiertes Fertigarzneimittel, ein THC-CBD-Mundspray, seit 2011 als Zusatztherapie zugelassen, wenn andere Spastikmedikamente nicht ausreichend wirken. Etwa die Hälfte der Behandelten spricht darauf an, weshalb ein vierwöchiger Therapieversuch vorgesehen ist. Den Verlauf der MS verändern Cannabinoide nicht.

Multiple Sklerose: die Erkrankung

Die Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, bei der das Immunsystem die Schutzhüllen der Nervenfasern (Myelin) und in der Folge auch die Nervenfasern selbst angreift. In Deutschland leben nach Angaben der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft mehr als 280.000 Menschen mit MS. Die Erkrankung beginnt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr und betrifft Frauen etwa doppelt so häufig wie Männer.¹

Der Verlauf ist individuell sehr unterschiedlich. Die häufigste Form ist die schubförmige MS, bei der neurologische Ausfälle plötzlich auftreten und sich ganz oder teilweise zurückbilden. Bei einem Teil der Betroffenen geht sie nach Jahren in eine sekundär progrediente Form mit schleichender Verschlechterung über. Seltener ist die primär progrediente MS, die von Beginn an langsam fortschreitet.

Die Behandlung der MS ruht auf zwei Säulen: der Immuntherapie, die Schübe verhindert und den Verlauf verlangsamt, und der symptomatischen Therapie, die einzelne Beschwerden lindert. Cannabisbasierte Arzneimittel gehören ausschließlich zur zweiten Säule. Sie beeinflussen den Krankheitsverlauf nicht.

Spastik: eines der häufigsten Symptome

Unter Spastik versteht man eine krankhaft erhöhte Muskelspannung mit Steifigkeit, Krämpfen und unwillkürlichen Muskelzuckungen. Sie entsteht, weil die geschädigten Nervenbahnen im Rückenmark die Muskelaktivität nicht mehr ausreichend hemmen.² Studien zufolge berichten 60 bis 80 % der MS-Betroffenen im Krankheitsverlauf über spastische Symptome, etwa ein Drittel in mittelschwerer bis schwerer Ausprägung.³

Spastik betrifft meist die Beine, seltener Arme und Rumpf. Sie erschwert das Gehen, stört den Schlaf durch nächtliche Krämpfe, verursacht Schmerzen und kann zu Fehlhaltungen, Gelenkversteifungen und Druckgeschwüren führen. Blasenfunktionsstörungen, Erschöpfung (Fatigue) und Schmerzen verstärken das Problem häufig. Schübe, Infekte, Verstopfung, volle Blase, Schmerzen und Stress können die Spastik vorübergehend verschlimmern.

Diagnose und Verlaufskontrolle

Die MS wird durch Neurologinnen und Neurologen anhand der klinischen Symptome, der Magnetresonanztomographie und der Untersuchung des Nervenwassers diagnostiziert. Die Spastik wird klinisch beurteilt, etwa mit der Ashworth-Skala, die den Widerstand bei passiver Bewegung misst, und mit Skalen zur Selbsteinschätzung. Wichtig ist die Frage, ob die Spastik im Alltag stört: Eine leichte Spastik kann beim Gehen sogar stabilisieren, und nicht jede Spastik muss behandelt werden.

Die Standardbehandlung der Spastik

Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie empfehlen ein abgestuftes Vorgehen:⁴

Basis: Physiotherapie

Regelmäßige Physiotherapie ist die Grundlage jeder Spastikbehandlung. Dehnung, Bewegung, Kräftigung und Techniken zur Tonusregulation erhalten Beweglichkeit und beugen Gelenkversteifungen vor. Ergotherapie, Hilfsmittel wie Orthesen und Gehhilfen sowie das Vermeiden auslösender Faktoren gehören dazu.

Medikamente der ersten Wahl

• Baclofen, ein Wirkstoff, der die hemmende Wirkung des Botenstoffs GABA im Rückenmark verstärkt
• Tizanidin, ein zentral wirksames Muskelrelaxans
• Gabapentin und Pregabalin, vor allem bei schmerzhafter Spastik
• Dantrolen als weitere Option

Häufige Nebenwirkungen dieser Mittel sind Müdigkeit, Schwäche und Schwindel. Die Dosis wird langsam gesteigert, um die Balance zwischen Spastikreduktion und Muskelschwäche zu finden.

Bei schwerer oder umschriebener Spastik

• Botulinumtoxin-Injektionen in einzelne betroffene Muskeln
• Intrathekale Baclofen-Pumpe, die den Wirkstoff direkt in den Rückenmarkskanal abgibt, bei schwerster Spastik
• Fampridin verbessert bei einem Teil der Betroffenen die Gehfähigkeit, wirkt aber nicht auf die Spastik selbst

Nabiximols: das zugelassene cannabisbasierte Arzneimittel

Für die MS-Spastik gibt es als einzige Indikation in Deutschland ein zugelassenes cannabisbasiertes Fertigarzneimittel: Nabiximols, ein standardisierter Cannabisextrakt mit THC und CBD im Verhältnis von etwa 1:1, der als Spray in die Mundhöhle gesprüht wird. Es ist seit 2011 zugelassen zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Spastik bei Erwachsenen mit MS, die auf andere Spastikmedikamente nicht ausreichend angesprochen haben, und zwar als Zusatztherapie, nicht als Ersatz.⁵

Die Studien

Die Zulassung stützt sich auf mehrere randomisierte, placebokontrollierte Studien:

• Eine Studie von 2007 mit 189 Betroffenen, deren Spastik auf die Standardtherapie nicht ausreichend ansprach, fand eine statistisch signifikante Verringerung der selbst eingeschätzten Spastik gegenüber Placebo.⁶
• Eine Studie von 2010 mit 337 Teilnehmenden über 15 Wochen bestätigte dieses Ergebnis. Der Unterschied zu Placebo war statistisch signifikant, im Durchschnitt aber moderat.⁷
• Eine Studie von 2011 mit einem sogenannten angereicherten Design wählte zunächst über vier Wochen diejenigen aus, die auf Nabiximols mit einer mindestens 20-prozentigen Verbesserung reagierten. Von 572 Teilnehmenden war das knapp die Hälfte. Bei diesen Respondern hielt die Verbesserung in der anschließenden randomisierten Phase unter Nabiximols an und ging unter Placebo zurück.⁸

Das ist der wichtigste Punkt für die Praxis: Nabiximols wirkt nicht bei allen. Etwa die Hälfte der Behandelten spricht an, die andere nicht. Die Fachinformation sieht deshalb einen Therapieversuch über vier Wochen vor; bleibt eine deutliche Besserung aus, wird das Arzneimittel abgesetzt.

Übergeordnete Auswertungen bestätigen die Einordnung: Eine Metaanalyse von 2015 fand Evidenz mittlerer Qualität für eine Wirkung von Cannabinoiden auf die von Betroffenen berichtete Spastik, aber nur schwache Hinweise auf eine Verbesserung der ärztlich gemessenen Spastik.⁹ Der Bericht der US-amerikanischen National Academies von 2017 kam zu demselben Ergebnis.¹⁰ Cannabinoide verbessern also vor allem das Erleben der Spastik, weniger den messbaren Muskeltonus.

Nebenwirkungen

Laut Fachinformation sind Schwindel und Müdigkeit die häufigsten Nebenwirkungen, daneben Übelkeit, Mundtrockenheit, Reizungen der Mundschleimhaut an der Sprühstelle, Konzentrationsstörungen und Verstimmung. Gerade zu Beginn kann Schwindel die Sturzgefahr erhöhen, die bei MS ohnehin besteht. Die Dosis wird deshalb über zwei Wochen langsam gesteigert.

Andere cannabisbasierte Arzneimittel bei MS

Neben Nabiximols können Ärztinnen und Ärzte bei MS auch Cannabisblüten, Extrakte oder Dronabinol verordnen. Für diese Präparate gibt es bei MS keine Zulassung; die Verordnung erfolgt im Rahmen der allgemeinen Regeln für medizinisches Cannabis. In der Begleiterhebung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte war Spastik nach Schmerzen die zweithäufigste Indikation für Cannabisverordnungen.¹¹

Die Studienlage zu diesen Präparaten bei MS ist dünner als für Nabiximols. Eine große britische Studie von 2003 mit oralem Cannabisextrakt und THC fand keine objektive Verbesserung der Spastik, aber eine Verbesserung der von den Betroffenen berichteten Spastik und Schmerzen.¹² Für inhalierte Blüten liegen bei MS keine belastbaren Studien vor.

Ob ein anderes Präparat als Nabiximols infrage kommt, etwa weil dieses nicht vertragen wurde oder weil zusätzlich Schmerzen oder Schlafstörungen bestehen, entscheidet die behandelnde Neurologin oder der behandelnde Neurologe. Bei Nabiximols übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die Kosten im Rahmen der Zulassung. Blüten übernimmt die gesetzliche Krankenkasse seit dem 30. Juli 2026 nicht mehr; für Extrakte oder Dronabinol gilt § 31 Absatz 6 SGB V, und Fachärztinnen und Fachärzte für Neurologie brauchen für die Erstverordnung keine vorherige Genehmigung.¹³ ¹⁴ ¹⁵ Mehr dazu im Beitrag zur Kostenübernahme durch die Krankenkasse.

Grenzen und Risiken

• Cannabinoide verändern den Verlauf der MS nicht. Die Immuntherapie bleibt unverzichtbar.
• Sie ersetzen weder Physiotherapie noch die Spastikmedikamente der ersten Wahl, sondern ergänzen sie.
• Müdigkeit, Schwindel und Konzentrationsstörungen können die bei MS häufige Fatigue und die kognitiven Einschränkungen verstärken.
• THC kann die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen.
• Bei Psychosen in der Vorgeschichte, schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen, in Schwangerschaft und Stillzeit ist eine Behandlung nicht angezeigt.
• Wechselwirkungen mit anderen zentral wirksamen Medikamenten wie Baclofen oder Benzodiazepinen können die Sedierung verstärken.

Eine Übersicht der Nebenwirkungen und Risiken cannabisbasierter Arzneimittel finden Sie in einem eigenen Beitrag.

Was das für eine telemedizinische Anfrage bedeutet

MS ist eine gesicherte, fachärztlich betreute Diagnose, und die Spastik gehört zu den am besten untersuchten Anwendungsgebieten cannabisbasierter Arzneimittel. Dennoch gilt: Die Behandlung der MS liegt in den Händen der behandelnden Neurologin oder des behandelnden Neurologen, und jede zusätzliche Therapie muss mit der Immuntherapie und den übrigen Medikamenten abgestimmt sein. Wer eine ärztliche Beurteilung aus der Ferne anfragt, sollte den neurologischen Befund, die aktuelle Medikation und die bisherigen Spastikbehandlungen mit ihrem Ergebnis vorlegen können. Ohne diese Unterlagen ist eine Beurteilung nicht möglich. Ein Anspruch auf eine Verordnung besteht nicht.

---

Dieser Artikel dient ausschließlich der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Es besteht kein Anspruch auf eine Verordnung.

Quellen

1. Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft, Bundesverband: MS in Zahlen
2. Nielsen JB, Crone C, Hultborn H (2007): The spinal pathophysiology of spasticity – from a basic science point of view. Acta Physiologica 189(2):171–180
3. Rizzo MA et al. (2004): Prevalence and treatment of spasticity reported by multiple sclerosis patients. Multiple Sclerosis 10(5):589–595
4. Deutsche Gesellschaft für Neurologie: S2k-Leitlinie Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen (2021); S2k-Leitlinie Therapie des spastischen Syndroms (2018)
5. Fachinformation Sativex Spray zur Anwendung in der Mundhöhle, Almirall Hermal GmbH
6. Collin C et al. (2007): Randomized controlled trial of cannabis-based medicine in spasticity caused by multiple sclerosis. European Journal of Neurology 14(3):290–296
7. Collin C et al. (2010): A double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study of Sativex, in subjects with symptoms of spasticity due to multiple sclerosis. Neurological Research 32(5):451–459
8. Novotna A et al. (2011): A randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, enriched-design study of nabiximols (Sativex), as add-on therapy, in subjects with refractory spasticity caused by multiple sclerosis. European Journal of Neurology 18(9):1122–1131
9. Whiting PF et al. (2015): Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 313(24):2456–2473
10. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (2017): The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids. Washington, DC
11. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (2022): Abschlussbericht der Begleiterhebung nach § 31 Absatz 6 SGB V
12. Zajicek J et al. (2003): Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study): multicentre randomised placebo-controlled trial. The Lancet 362(9395):1517–1526
13. § 31 Absatz 6 SGB V – Versorgung mit Cannabis, geltende Fassung: gesetze-im-internet.de
14. ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (30.07.2026): Neue Regeln für Cannabisarzneimittel, Homöopathika und Anthroposophika in Kraft – GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz, BGBl. 2026 I Nr. 228: abda.de
15. Gemeinsamer Bundesausschuss: Cannabisverordnung ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse – Beschluss tritt in Kraft, Pressemitteilung vom 16.10.2024: g-ba.de