Cannabis bei Epilepsie: Was ist wissenschaftlich belegt?

Die kurze Antwort

Wissenschaftlich belegt ist bei Epilepsie nur die Wirkung von hochgereinigtem Cannabidiol (CBD): Ein CBD-Arzneimittel ist in der EU als Zusatztherapie beim Dravet-Syndrom, Lennox-Gastaut-Syndrom und bei tuberöser Sklerose ab zwei Jahren zugelassen, gestützt auf placebokontrollierte Phase-III-Studien. Für andere Epilepsieformen gibt es keine Zulassung und keine belastbaren Belege. THC kann in Tiermodellen je nach Dosis auch anfallsfördernd wirken und ist bei Epilepsie grundsätzlich nicht angezeigt; zudem hat CBD relevante Wechselwirkungen, etwa mit Clobazam.

Epilepsie: eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen

Epilepsien gehören weltweit zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen. Eine systematische Übersicht internationaler Studien schätzt die Häufigkeit aktiver Epilepsie auf rund 6 bis 7 von 1.000 Menschen.¹ In Deutschland sind das mehrere hunderttausend Betroffene. Epilepsie kann in jedem Alter beginnen, am häufigsten in der Kindheit und im höheren Lebensalter.

Ein epileptischer Anfall entsteht durch eine vorübergehende, übermäßige und synchrone Entladung von Nervenzellen im Gehirn. Wie er sich äußert, hängt davon ab, wo im Gehirn er beginnt: als kurze Bewusstseinspause, als Zucken einer Hand, als Missempfindung, als Verhaltensänderung mit Automatismen oder als generalisierter Krampfanfall mit Bewusstseinsverlust. Von einer Epilepsie spricht man, wenn Anfälle wiederholt und ohne akuten Auslöser auftreten oder wenn nach einem Anfall ein hohes Rückfallrisiko besteht.

Die Ursachen sind vielfältig: genetische Veranlagung, Fehlbildungen der Hirnrinde, Narben nach Schlaganfall, Verletzung oder Infektion, Tumoren oder Stoffwechselerkrankungen. Bei einem erheblichen Teil bleibt die Ursache unklar.

Diagnose

Die Diagnose stellt eine Neurologin oder ein Neurologe anhand der Anfallsbeschreibung, oft durch Angehörige, die den Anfall beobachtet haben, ergänzt durch das Elektroenzephalogramm (EEG), das die Hirnströme aufzeichnet, und die Magnetresonanztomographie, die strukturelle Ursachen zeigt. Bei unklaren Fällen hilft ein Video-EEG-Monitoring über mehrere Tage. Die genaue Einordnung von Anfallstyp und Epilepsiesyndrom ist entscheidend, weil sich die Wahl der Medikamente danach richtet.

Die Standardbehandlung

Grundlage der Behandlung sind anfallsunterdrückende Medikamente, früher Antiepileptika genannt. Es gibt mehr als zwanzig Wirkstoffe, darunter Levetiracetam, Lamotrigin, Valproat, Carbamazepin, Oxcarbazepin, Topiramat, Lacosamid und Clobazam. Die Auswahl richtet sich nach Anfallstyp, Alter, Begleiterkrankungen, Kinderwunsch und Nebenwirkungsprofil. Mit dem ersten oder zweiten Medikament werden etwa zwei Drittel der Betroffenen anfallsfrei.

Etwa 30 % der Betroffenen erreichen trotz angemessener Behandlung mit zwei oder mehr Medikamenten keine Anfallsfreiheit.² Man spricht dann von pharmakoresistenter Epilepsie. Für diese Gruppe gibt es weitere Optionen:

• Epilepsiechirurgie, wenn der Anfallsursprung klar abgrenzbar ist und entfernt werden kann; bei geeigneten Betroffenen die aussichtsreichste Behandlung
• Vagusnervstimulation und andere Neurostimulationsverfahren
• Ketogene Diät, vor allem bei Kindern
• Weitere Medikamente, darunter seit 2019 Cannabidiol für bestimmte Syndrome

Epilepsie ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung. Neben Verletzungen durch Anfälle besteht das Risiko des plötzlichen unerwarteten Todes bei Epilepsie (SUDEP), das mit der Anfallshäufigkeit steigt. Anfallskontrolle ist deshalb nicht nur eine Frage der Lebensqualität.

Cannabidiol: die am besten belegte Cannabinoid-Therapie überhaupt

Anders als bei fast allen anderen Anwendungsgebieten gibt es bei Epilepsie hochwertige, placebokontrollierte Phase-III-Studien und eine reguläre Zulassung durch die Europäische Arzneimittel-Agentur. Das Fertigarzneimittel Epidyolex enthält hochgereinigtes pflanzliches Cannabidiol (CBD) ohne relevanten THC-Anteil und ist in der EU als Zusatztherapie zugelassen bei:

• Dravet-Syndrom, einer seltenen, schweren, meist genetisch bedingten Epilepsie, die im ersten Lebensjahr beginnt; zugelassen seit 2019 in Kombination mit Clobazam. In der Zulassungsstudie mit 120 Kindern und jungen Erwachsenen sank die monatliche Häufigkeit der Krampfanfälle unter CBD im Median von 12,4 auf 5,9, unter Placebo von 14,9 auf 14,1.³
• Lennox-Gastaut-Syndrom, einer schweren Epilepsie des Kindesalters mit mehreren Anfallstypen und Entwicklungsstörungen; zugelassen seit 2019 in Kombination mit Clobazam. Zwei unabhängige Studien zeigten eine deutliche Verringerung der Sturzanfälle gegenüber Placebo.⁴ ⁵
• Tuberöse Sklerose, einer genetischen Erkrankung mit Tumoren in mehreren Organen und häufig schwerer Epilepsie, seit 2021 als dritte Indikation; hier ist die Zulassung nicht an die Kombination mit Clobazam gebunden.⁶

Die Zulassung gilt für Betroffene ab zwei Jahren. Die Wirkung ist deutlich, aber nicht vollständig: In den Studien halbierte sich die Anfallshäufigkeit bei etwa 40 % der Behandelten, anfallsfrei wurden nur wenige.

Wichtig für die Einordnung: Diese Zulassung gilt ausschließlich für drei seltene, schwere Epilepsiesyndrome, nicht für Epilepsie im Allgemeinen. Für die häufigen fokalen und generalisierten Epilepsien des Erwachsenenalters gibt es keine Zulassung und keine kontrollierten Studien, die einen Nutzen von CBD belegen.

Wirkmechanismus

CBD wirkt bei Epilepsie nicht über die Cannabinoidrezeptoren CB1 und CB2, an die THC bindet. Diskutiert werden mehrere Angriffspunkte, darunter eine Wirkung an bestimmten Ionenkanälen und Rezeptoren, die die Erregbarkeit von Nervenzellen dämpfen. Der genaue Mechanismus ist nicht abschließend geklärt.

CBD-reiche Extrakte

Beobachtungsdaten deuten darauf hin, dass CBD-reiche Cannabisextrakte, die neben CBD weitere Cannabinoide und Terpene enthalten, bei therapieresistenter Epilepsie ähnlich wirken könnten wie gereinigtes CBD, möglicherweise in niedrigerer Dosis.⁷ Diese Daten stammen aus unkontrollierten Studien und reichen für eine Empfehlung nicht aus. Sie sind der Grund, warum in Einzelfällen auch CBD-betonte Vollextrakte verordnet werden.

THC und Epilepsie: eine unklare und riskante Datenlage

Für THC gilt das Gegenteil von CBD. Eine Übersicht in Epilepsy & Behavior von 2017 fasst zusammen, dass THC in Tiermodellen je nach Dosis, Epilepsieform und Cannabinoidverhältnis sowohl anfallshemmend als auch anfallsfördernd wirken kann.⁸ Kontrollierte Studien am Menschen fehlen. Dazu kommt, dass THC die Aufmerksamkeit beeinträchtigt, Schlaf verändert und bei abruptem Absetzen Entzugssymptome verursacht, die die Anfallsschwelle beeinflussen können.

THC-haltige Cannabispräparate sind bei Epilepsie deshalb nicht angezeigt, es sei denn, eine Neurologin oder ein Neurologe erwägt sie im Einzelfall wegen einer anderen Erkrankung, etwa bei chronischen Schmerzen oder Spastik, und die Epilepsie ist stabil eingestellt. Selbst dann ist engmaschige Kontrolle erforderlich.

Wechselwirkungen: CBD ist kein harmloser Zusatz

CBD wird über das Cytochrom-P450-System in der Leber abgebaut und beeinflusst den Abbau anderer Medikamente. Klinisch am wichtigsten ist die Wechselwirkung mit Clobazam: CBD hemmt den Abbau seines aktiven Stoffwechselprodukts, dessen Blutspiegel um ein Mehrfaches ansteigen kann. Die Folge ist verstärkte Müdigkeit und Sedierung, sodass die Clobazam-Dosis oft angepasst werden muss.⁹ Auch bei Valproat ist Vorsicht geboten, weil unter der Kombination erhöhte Leberwerte häufiger auftreten. Regelmäßige Kontrollen von Leberwerten und Medikamentenspiegeln gehören zur Behandlung.

Diese Wechselwirkungen gelten auch für frei verkäufliche CBD-Produkte, die viele Betroffene ohne Wissen ihrer Neurologin oder ihres Neurologen einnehmen. Mehr dazu im Beitrag zu Wechselwirkungen.

Für wen kommt eine cannabisbasierte Therapie infrage?

• Bei Dravet-Syndrom, Lennox-Gastaut-Syndrom und tuberöser Sklerose mit unzureichender Anfallskontrolle ist Epidyolex eine zugelassene, von der Krankenkasse erstattete Zusatztherapie, die Neuropädiater oder Neurologen verordnen.
• Bei anderen Epilepsieformen gibt es keine Zulassung und keine belastbaren Belege. Eine Verordnung wäre eine Off-Label-Entscheidung der behandelnden Neurologin oder des behandelnden Neurologen im Einzelfall.
• Frei verkäufliche CBD-Produkte sind kein Ersatz für eine ärztlich dosierte Therapie. Ihr Wirkstoffgehalt schwankt, die Dosen liegen weit unter denen der Studien, und die Wechselwirkungen bestehen trotzdem. Mehr dazu im Beitrag CBD-Öl oder Cannabis auf Rezept.

Epilepsie ist eine Erkrankung, die in fachärztliche Hände gehört. Eine telemedizinische Beurteilung durch eine Ärztin oder einen Arzt, die die Betroffenen nicht kennen, ist für eine Therapieentscheidung bei Epilepsie nicht geeignet. Eine Anfrage, die allein mit Epilepsie begründet ist, wird ohne laufende neurologische Behandlung und dokumentierten Verlauf in der Regel abgelehnt; Minderjährige werden telemedizinisch nicht behandelt. Jede Therapieänderung, auch eine ergänzende, gehört in die Hände der behandelnden Neurologin oder des behandelnden Neurologen. Ein Anspruch auf eine Verordnung besteht nicht.

Leben mit Epilepsie

Neben der Medikation gehören zur Behandlung regelmäßiger Schlaf, Verzicht auf Alkohol in größeren Mengen, das Vermeiden bekannter Auslöser wie Flackerlicht bei lichtempfindlichen Formen und die zuverlässige Einnahme der Medikamente. Für das Autofahren gelten besondere Regeln: In der Regel ist eine anfallsfreie Zeit von einem Jahr Voraussetzung für die Fahreignung. Epilepsieberatungsstellen und Selbsthilfeorganisationen wie die Deutsche Epilepsievereinigung bieten Unterstützung bei Fragen zu Beruf, Führerschein und Alltag.

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Dieser Artikel dient ausschließlich der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Es besteht kein Anspruch auf eine Verordnung.

Quellen

1. Fiest KM et al. (2017): Prevalence and incidence of epilepsy: A systematic review and meta-analysis of international studies. Neurology 88(3):296–303
2. Kwan P, Brodie MJ (2000): Early identification of refractory epilepsy. New England Journal of Medicine 342(5):314–319
3. Devinsky O et al. (2017): Trial of Cannabidiol for Drug-Resistant Seizures in the Dravet Syndrome. New England Journal of Medicine 376(21):2011–2020
4. Devinsky O et al. (2018): Effect of Cannabidiol on Drop Seizures in the Lennox-Gastaut Syndrome. New England Journal of Medicine 378(20):1888–1897
5. Thiele EA et al. (2018): Cannabidiol in patients with seizures associated with Lennox-Gastaut syndrome (GWPCARE4): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. The Lancet 391(10125):1085–1096
6. Thiele EA et al. (2021): Add-on Cannabidiol Treatment for Drug-Resistant Seizures in Tuberous Sclerosis Complex: A Placebo-Controlled Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 78(3):285–292
7. Pamplona FA, da Silva LR, Coan AC (2018): Potential Clinical Benefits of CBD-Rich Cannabis Extracts Over Purified CBD in Treatment-Resistant Epilepsy: Observational Data Meta-analysis. Frontiers in Neurology 9:759
8. Rosenberg EC, Patra PH, Whalley BJ (2017): Therapeutic effects of cannabinoids in animal models of seizures, epilepsy, epileptogenesis, and epilepsy-related neuroprotection. Epilepsy & Behavior 70(Pt B):319–327
9. Gaston TE et al. (2017): Interactions between cannabidiol and commonly used antiepileptic drugs. Epilepsia 58(9):1586–1592