Cannabis und Wechselwirkungen: Was bei der Einnahme mit anderen Medikamenten zu beachten ist

Die kurze Antwort

Medizinisches Cannabis kann mit anderen Medikamenten wechselwirken, vor allem über das Cytochrom-P450-System der Leber, dessen Enzyme THC und stärker noch CBD hemmen, und über eine gemeinsame dämpfende Wirkung. Relevant sind unter anderem Blutverdünner wie Phenprocoumon und Warfarin, das Antiepileptikum Clobazam, Opioide, Benzodiazepine und Alkohol sowie Immunsuppressiva wie Tacrolimus. Die meisten Wechselwirkungen sind beherrschbar, wenn sie bekannt sind; Voraussetzung ist die vollständige Angabe aller Medikamente, auch frei verkäuflicher, gegenüber der Ärztin oder dem Arzt.

Warum Wechselwirkungen bei Cannabis ernst genommen werden müssen

Medizinisches Cannabis ist kein pharmakologisch neutrales Naturprodukt. THC und CBD werden über dieselben Stoffwechselwege abgebaut wie viele gängige Medikamente, und sie beeinflussen diese Wege. Wer eine Dauermedikation einnimmt, sollte deshalb wissen, wo Vorsicht geboten ist, und warum die vollständige Angabe aller Medikamente gegenüber der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt bei jeder Cannabistherapie unverzichtbar ist.

Wechselwirkungen laufen in zwei Richtungen: Cannabinoide können die Wirkung anderer Medikamente verstärken oder abschwächen, und andere Medikamente können die Wirkung von Cannabinoiden verändern. Dazu kommen Wechselwirkungen, die nicht über den Stoffwechsel, sondern über die gleiche Wirkung im Körper entstehen, etwa wenn sich zwei dämpfende Substanzen addieren.

Der Hintergrund: das Cytochrom-P450-System

Die meisten Medikamente werden in der Leber durch Enzyme der Cytochrom-P450-Familie abgebaut. THC wird vor allem über die Enzyme CYP2C9 und CYP3A4 verstoffwechselt, CBD über CYP3A4 und CYP2C19.¹ Beide Cannabinoide hemmen zugleich mehrere dieser Enzyme, CBD deutlich stärker als THC. Wird ein anderes Medikament über dasselbe Enzym abgebaut, verlangsamt sich sein Abbau, sein Blutspiegel steigt, und Wirkung wie Nebenwirkungen nehmen zu.²

Umgekehrt gibt es Medikamente, die diese Enzyme hemmen oder anregen und damit den Spiegel der Cannabinoide verändern:

• Hemmstoffe wie das Antimykotikum Ketoconazol, das Antibiotikum Clarithromycin oder Grapefruitsaft erhöhen die THC- und CBD-Spiegel und verstärken deren Wirkung.
• Induktoren wie das Antibiotikum Rifampicin, das Antiepileptikum Carbamazepin oder Johanniskraut beschleunigen den Abbau und schwächen die Wirkung ab.³

Eine Übersichtsarbeit im British Journal of Clinical Pharmacology bestätigt, dass diese enzymvermittelten Effekte der Hauptmechanismus klinisch relevanter Cannabis-Wechselwirkungen sind.¹

Blutverdünner

Eine der am besten dokumentierten Wechselwirkungen betrifft Cumarin-Antikoagulanzien wie Phenprocoumon (Marcumar) und Warfarin, die über CYP2C9 abgebaut werden. Ein Fallbericht von 2009 beschreibt einen Patienten, dessen Gerinnungswert unter zusätzlichem Cannabiskonsum deutlich anstieg.⁴ Ein weiterer Fallbericht von 2018 dokumentierte denselben Effekt unter CBD.⁵ Für Betroffene bedeutet das eine erhöhte Blutungsgefahr. Wer Cumarine einnimmt, braucht zu Beginn einer Cannabistherapie und bei jeder Dosisänderung engmaschige Kontrollen des INR-Werts. Für die neueren oralen Antikoagulanzien wie Apixaban oder Rivaroxaban, die ebenfalls über CYP3A4 abgebaut werden, liegen weniger Daten vor; Vorsicht ist auch hier angezeigt.

Antiepileptika

CBD hemmt den Abbau des Antiepileptikums Clobazam so stark, dass der Spiegel seines aktiven Stoffwechselprodukts um ein Mehrfaches ansteigen kann. Die Folge ist verstärkte Müdigkeit und Sedierung; die Clobazam-Dosis muss häufig reduziert werden. Diese Wechselwirkung wurde in den Zulassungsstudien des CBD-Arzneimittels systematisch untersucht.⁶ Unter der Kombination von CBD und Valproat treten erhöhte Leberwerte häufiger auf. Umgekehrt senken Carbamazepin und Phenytoin als Enzyminduktoren die Cannabinoidspiegel. Mehr dazu, auch zu den epilepsiespezifischen Aspekten, im Beitrag Cannabis bei Epilepsie.

Dämpfende Substanzen: Opioide, Benzodiazepine, Schlafmittel, Alkohol

THC dämpft das zentrale Nervensystem. In Kombination mit Opioiden, Benzodiazepinen, Z-Substanzen, sedierenden Antidepressiva oder Alkohol addieren sich Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Schwindel und verlangsamte Reaktion.⁷ Bei Opioiden kommt das Risiko einer verstärkten Atemdämpfung hinzu. Alkohol erhöht zudem die THC-Aufnahme ins Blut, sodass dieselbe Cannabisdosis stärker wirkt.⁸ Diese Kombinationen sind für die Fahrtüchtigkeit besonders relevant.

Interessant für die Schmerztherapie: In einer kleinen Studie veränderte inhaliertes Cannabis die Blutspiegel von Opioiden nicht, die Schmerzen der Teilnehmenden nahmen aber ab.⁹ Ob sich Opioide unter einer Cannabistherapie einsparen lassen, ist Gegenstand der Forschung, aber nicht bewiesen. Eine Opioiddosis darf nie eigenmächtig verändert werden.

Immunsuppressiva und Transplantation

Tacrolimus und Ciclosporin, die nach Organtransplantationen und bei Autoimmunerkrankungen eingesetzt werden, werden über CYP3A4 abgebaut und haben eine enge therapeutische Breite. Ein Fallbericht beschreibt einen etwa dreifachen Anstieg des Tacrolimus-Spiegels unter CBD.¹⁰ Bei diesen Medikamenten sind engmaschige Spiegelkontrollen zwingend, und eine Cannabistherapie sollte nur in Abstimmung mit dem Transplantationszentrum begonnen werden.

Herz-Kreislauf-Medikamente

THC erhöht die Herzfrequenz und kann den Blutdruck schwanken lassen. In Kombination mit Stimulanzien wie Methylphenidat oder Amphetaminen, mit Sympathomimetika wie Adrenalin oder abschwellenden Nasensprays und mit anticholinerg wirkenden Medikamenten wie Amitriptylin kann sich das Herzrasen verstärken. Bei Betablockern und blutdrucksenkenden Mitteln kann der Blutdruckabfall beim Aufstehen ausgeprägter ausfallen. Statine wie Simvastatin und Atorvastatin werden über CYP3A4 abgebaut; ein Anstieg ihrer Spiegel ist möglich, klinisch bedeutsame Folgen sind selten beschrieben.

Psychopharmaka

Bei Antidepressiva ist die Datenlage dünn, aber Vorsicht geboten: Viele werden über CYP2D6, CYP2C19 oder CYP3A4 abgebaut, die CBD hemmt. Bei trizyklischen Antidepressiva wurde Herzrasen unter gleichzeitiger THC-Anwendung beschrieben. Bei Antipsychotika wie Clozapin und Olanzapin gibt es eine Besonderheit: Das Rauchen von Cannabis, wie das Rauchen von Tabak, regt das Enzym CYP1A2 an und senkt deren Spiegel; wer das Rauchen beendet oder auf einen Verdampfer umstellt, kann einen Spiegelanstieg erleben. Bei Lithium und bei Medikamenten gegen bipolare Störungen kommt hinzu, dass THC selbst die Stimmung destabilisieren kann. Betroffene, die wegen Depressionen oder Angststörungen behandelt werden, sollten eine Cannabistherapie mit der behandelnden Psychiaterin oder dem behandelnden Psychiater abstimmen.

Weitere Medikamente

• Theophyllin bei Asthma: Der Spiegel sinkt bei gerauchtem Cannabis über CYP1A2.
• Antimykotika und Antibiotika wie Ketoconazol, Itraconazol, Clarithromycin: erhöhte Cannabinoidspiegel
• HIV-Medikamente: viele hemmen oder induzieren CYP3A4; Abstimmung mit der HIV-Ambulanz erforderlich
• Hormonelle Verhütung: Es gibt keine Hinweise auf eine Wirkungsabschwächung, aber auch nur wenige Daten.
• Narkosemittel: Regelmäßige Cannabisanwendung kann den Bedarf an Narkosemitteln erhöhen. Vor Operationen sollte die Anästhesistin oder der Anästhesist informiert werden.

Was das für Betroffene konkret bedeutet

• Geben Sie bei einer Behandlungsanfrage alle Medikamente vollständig an, auch frei verkäufliche Präparate, Nahrungsergänzungsmittel, Johanniskraut und CBD-Produkte.
• Informieren Sie Hausarztpraxis und Apotheke über eine laufende Cannabistherapie, damit sie bei künftigen Verordnungen berücksichtigt wird. Apotheken führen bei Bedarf einen Wechselwirkungscheck durch.
• Setzen Sie eine Dauermedikation nie eigenständig ab und ändern Sie ihre Dosis nicht ohne Rücksprache.
• Beginnen Sie eine Cannabistherapie niedrig dosiert, wie im Beitrag zu Dosierung und Einnahme beschrieben. Viele Wechselwirkungen sind dosisabhängig.
• Achten Sie in den ersten Wochen auf neue oder verstärkte Nebenwirkungen: ungewöhnliche Müdigkeit, Schwindel, Herzrasen, Blutungsneigung, Verwirrtheit. Melden Sie sie ärztlich.
• Frei verkäufliche CBD-Öle verursachen dieselben Wechselwirkungen wie verordnetes CBD. Wer sie einnimmt, sollte das ärztlich angeben.

Weitere allgemeine Risiken erklärt der Beitrag zu Nebenwirkungen und Risiken.

Fazit

Cannabinoide sind pharmakologisch aktiv genug, um mit einer Reihe gängiger Medikamente in Wechselwirkung zu treten, vor allem über das Cytochrom-P450-System und über die gemeinsame dämpfende Wirkung. Die meisten dieser Wechselwirkungen sind beherrschbar, wenn sie bekannt sind: durch Dosisanpassung, Spiegelkontrollen oder den Verzicht auf bestimmte Kombinationen. Die Voraussetzung ist eine vollständige und ehrliche Medikamentenangabe. Sie ist die Grundlage jeder sicheren Cannabistherapie, und sie ist einer der Gründe, warum eine Ärztin oder ein Arzt eine Anfrage bei unvollständigen Angaben ablehnt.

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Dieser Artikel dient ausschließlich der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Er erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit aller möglichen Wechselwirkungen.

Quellen

1. Lucas CJ, Galettis P, Schneider J (2018): The pharmacokinetics and the pharmacodynamics of cannabinoids. British Journal of Clinical Pharmacology 84(11):2477–2482
2. Alsherbiny MA, Li CG (2019): Medicinal Cannabis – Potential Drug Interactions. Medicines 6(1):3
3. Fachinformation Sativex Spray zur Anwendung in der Mundhöhle, Abschnitt Wechselwirkungen
4. Yamreudeewong W et al. (2009): Probable Interaction between Warfarin and Marijuana Smoking. Annals of Pharmacotherapy 43(7):1347–1353
5. Grayson L et al. (2018): An interaction between warfarin and cannabidiol, a case report. Epilepsy & Behavior Case Reports 9:10–11
6. Gaston TE et al. (2017): Interactions between cannabidiol and commonly used antiepileptic drugs. Epilepsia 58(9):1586–1592
7. Balachandran P, Elsohly M, Hill KP (2021): Cannabidiol Interactions with Medications, Illicit Substances, and Alcohol: A Comprehensive Review. Journal of General Internal Medicine 36(7):2074–2084
8. Hartman RL et al. (2015): Controlled Cannabis Vaporizer Administration: Blood and Plasma Cannabinoids with and without Alcohol. Clinical Chemistry 61(6):850–869
9. Abrams DI et al. (2011): Cannabinoid-opioid interaction in chronic pain. Clinical Pharmacology & Therapeutics 90(6):844–851
10. Leino AD et al. (2019): Evidence of a clinically significant drug-drug interaction between cannabidiol and tacrolimus. American Journal of Transplantation 19(10):2944–2948